Dépistage de l'hypertension artérielle (HTA) chez l'adulte

Les cas suivants sont exclus dans cet article : HTA chez les patients de moins de 18 ans, urgence hypertensive, HTA au cours de la grossesse, HTA secondaire, HTA résistante.

Mesure de la PA : dépistage et surveillance

Il est recommandé que vous mesuriez régulièrement la PA de vos patients afin de dépister précocement l’apparition d’une HTA et surveiller l’évolution des chiffres tensionnels chez votre patient hypertendu.

Technique de mesure de la pression artérielle

• Utiliser de préférence un appareil au bras, électronique et validé¹

• Effectuer au minimum 2 mesures avec un brassard adapté à la circonférence du bras, le cas échéant

• Mesurer la PA la première fois aux deux bras² (considérer le bras où la mesure est la plus haute) et mesurer la fréquence cardiaque (FC)

• Effectuer les mesures chez un patient en position assise ou allongée, au repos durant au moins 3 à 5 min, dans le calme et sans parler

• Lors de la mesure initiale et au cours du suivi : il faut rechercher une hypotension orthostatique³ après 1 et 3 min au moins en position debout.

Confirmation du diagnostic d’HTA

Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, au domicile du patient afin de confirmer le diagnostic d’HTA, par automesure tensionnelle (AMT) ou par mesure ambulatoire de la PA (MAPA) :

• En pratique, l’AMT est plus adaptée en soins primaires et favorise l’implication du patient dans sa prise en charge.

• Cependant, la MAPA apporte des informations complémentaires dans certaines situations (exploration d’une variabilité tensionnelle importante, suspicion d’absence de baisse tensionnelle nocturne ou d’une dysautonomie, etc.).

La constatation d’une HTA en consultation associée à une PA normale en dehors du cabinet médical (« HTA blouse blanche ») ne requiert habituellement pas le recours à un traitement antihypertenseur. Elle nécessite une surveillance tensionnelle annuelle ainsi que la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques, car le risque de passage à une HTA permanente est élevé.

Il est recommandé de confirmer le diagnostic d’HTA avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf en cas d’urgence hypertensive.

Bilan clinique et paraclinique initial par le médecin généraliste

L’interrogatoire, l’examen physique et le bilan paraclinique ont pour but de :

• rechercher une atteinte vasculaire, cardiaque, cérébrale ou rénale associée ;

• identifier les facteurs de risque cardio-vasculaire associés, notamment antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire, diabète, dyslipidémie, tabagisme, âge, sexe, etc. et évaluer le risque cardio-vasculaire;

• rechercher une HTA secondaire et des facteurs aggravants⁴.

Le bilan paraclinique initial comporte :

• sodium et potassium plasmatiques ;

• créatinine plasmatique avec estimation du débit de filtration glomérulaire⁵ ;

• glycémie à jeun ;

• exploration d’une anomalie lipidique à jeun ;

• recherche d’une protéinurie quelle que soit la méthode ;

• électrocardiogramme (ECG) de repos.

Le rapport albumine/créatinine urinaire ne se justifie pas chez le patient hypertendu sauf s’il est diabétique non protéinurique.

Identification des situations nécessitant un avis spécialisé

SUSPICION D’HTA SECONDAIRE

Il est recommandé d’avoir recours à un avis spécialisé pour réaliser un complément d’explorations (dosages hormonaux, écho-Doppler des artères rénales, angio- tomodensitométrie abdominale, etc.) en cas de :

• HTA sévère (PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg) d’emblée,

• HTA avant l’âge de 30 ans,

• HTA avec hypokaliémie,

• autres situations cliniques évocatrices d’une HTA secondaire.

EN CAS D’ANOMALIE RÉNALE

Lors du bilan initial et au cours du suivi, la découverte d’une créatininémie élevée et/ou d’une protéinurie doit être contrôlée à 1 mois. En cas d’insuffisance rénale, il est nécessaire d’adapter la posologie des médicaments au débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé et d’éviter les médicaments néphrotoxiques.

Il est recommandé que le médecin précise sur l’ordonnance la valeur du DFG⁶ du patient insuffisant rénal.

EN CAS D’ANOMALIE CARDIAQUE

La découverte d’une anomalie cardiaque à l’interrogatoire, à l’examen physique ou à l’ECG nécessite de demander un avis spécialisé auprès d’un cardiologue qui pourra préconiser la réalisation d’explorations complémentaires (MAPA, Holter rythmique, écho-Doppler cardiaque, test d’ischémie myocardique, écho-Doppler artériel, etc.).

REPÉRAGE ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES COGNITIFS

Chez le sujet de 75 ans ou plus, il est recommandé d’effectuer un repérage des troubles cognitifs (en utilisant le Mental-State Examination⁷) qui peuvent impacter, entre autres, l’adhésion thérapeutique.

La découverte de troubles cognitifs nécessite de faire un bilan adapté. En cas de troubles cognitifs, il est nécessaire de prévoir une supervision de la prise médicamenteuse (par l’accompagnant ou par une infirmière) afin d’assurer une bonne adhésion thérapeutique.