Date de publication :
11/05/2023
Dans cet article basé sur les recommandations HAS, vous pourrez en savoir plus à propos de la vérification du contrôle tensionnel en dehors du cabinet médical ainsi que de la réévaluation de l’efficacité, des facteurs de résistance et de la tolérance du traitement antihypertenseur. Vous connaitrez également l’avis spécialisé pour l’hypertension artérielle (HTA) résistante et les complications liées, l’adaptation du traitement antihypertenseur ainsi que l’évaluation et l’utilisation des nouvelles technologies.
Vérification du contrôle tensionnel en dehors du cabinet médical1
À 6 mois, si la PA de consultation n’est pas contrôlée, il est recommandé de réaliser une automesure tensionnelle (AMT) ou une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).
C’est seulement lorsque la PA n’est pas à l’objectif en AMT ou MAPA que l’on peut parler d’HTA non contrôlée.
Réévaluation de l’efficacité, des facteurs de résistance et de la tolérance du traitement antihypertenseur
Lorsqu’une trithérapie est nécessaire, la trithérapie optimale associe le plus souvent un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2), un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique, tous à doses optimales.
Une HTA résistante est définie par une PA non contrôlée malgré les mesures hygiéno-diététiques et une trithérapie comportant un diurétique thiazidique à dose optimale.
Il est recommandé d’évaluer si les médicaments prescrits sont réellement pris par votre patient.
La vérification de l’adhésion est toujours difficile, mais peut être facilitée par les informations recueillies auprès du pharmacien, des autres professionnels de soins (infirmier, etc.) et de l’entourage de votre patient. Une coopération pluriprofessionnelle est encouragée.
L’adhésion peut être évaluée par exemple :
- en utilisant des questionnaires dédiés (précisant les difficultés de prise, recherchant les effets secondaires du traitement);
- en recherchant un ralentissement de la fréquence cardiaque (FC) sous bêtabloquant ou calciumbloquant bradycardisant.
Il est recommandé de rechercher à l’interrogatoire des facteurs de résistance au traitement (apport sodé excessif identifié par une natriurèse > 200 mmol/j, consommation excessive d’alcool, dépression, interactions médicamenteuses, syndrome d’apnée par heure de sommeil [SAHOS2]) et la non-adhésion au traitement.
Après vérification de tous ces éléments, le recours à un avis spécialisé est recommandé en présence d’une HTA résistante.
Avis spécialisé pour HTA résistante et complications liées à l’HTA
Il est recommandé de recourir à un avis spécialisé pour rechercher une HTA secondaire, évaluer l’atteinte des organes cibles de l’HTA et déterminer la meilleure stratégie de traitement.
Les explorations habituellement utilisées dans l’exploration de l’HTA résistante par les spécialistes de l’HTA (pouvant être cardiologues, néphrologues, endocrinologues, internistes, etc.) peuvent comprendre selon les cas : dosage de l’aldostérone et de la rénine plasmatiques, dosage des métanéphrines et normétanéphrines urinaires, dosage du cortisol libre urinaire ou du cortisol plasmatique après test à la dexaméthasone, recherche de mutations génétiques, écho-Doppler des artères rénales, angio-tomodensitométrie (TDM) abdominale, polygraphie ou polysomnographie nocturne.
D’autres situations peuvent aussi nécessiter le recours à un spécialiste de l’HTA ou à un centre de référence, notamment : le développement d’une atteinte des organes cibles (par exemple : insuffisance rénale [protéinurie] ou hypertrophie ventriculaire gauche [HVG]), la présence d’une complication cardio ou cérébro-vasculaire ou la persistance d’une hypotension orthostatique ou son origine possiblement neurogène (par exemple suspectée devant une hypotension orthostatique sans accélération de la FC).
Adaptation du traitement antihypertenseur
En cas de persistance d’une HTA résistante et après avoir éliminé une HTA secondaire, chez vos patients de moins 80 ans, un quatrième médicament antihypertenseur peut être ajouté.
Ce médicament est habituellement la spironolactone (12,5 à 50 mg/j), sauf en cas d’insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire [DFG] < 30 ml/min/1,73 m2), à arrêter en cas de risque de déshydratation avec une surveillance du Na et du potassium (K) plasmatiques et de la créatinine plasmatique. À défaut ce médicament peut être un bêtabloquant.
Chez vos patients insuffisants rénaux au stade 4 ou 5 (DFG <30 ml/min/1,73m2), le diurétique thiazidique doit souvent être remplacé par un diurétique de l’anse, à une dose adaptée à la fonction rénale et à l’état d’hydratation de votre patient.
Évaluation et utilisation de technologies nouvelles (dénervation rénale, stimulation du barorécepteur carotidien, etc.)
Des techniques nouvelles comme la dénervation rénale et la stimulation du barorécepteur carotidien sont en cours d’évaluation.
La pratique de ces techniques doit être réservée à des centres spécialisés (centre d’excellence européen en HTA ou centres associés notamment)3 pour vos patients ayant une HTA résistante qui ont bénéficié d’une évaluation approfondie.
Références :
- HAS "Prise en charge de l’hypertension artérielle chez l’adulte"
- SAHOS : syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil
- Liste des centres d’excellence européens en France (SFHTA)
Algorithme de prise en charge
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