Actualité DT1 : que retenir du consensus ADA/EASD 2021 ?

L’incidence du DT1 est en augmentation depuis 50 ans.
Aujourd’hui, il concerne 5 à 10 % des diabétiques. ¹
Découvrez comment optimiser leur prise en charge.

Depuis 100 ans, la découverte et l’évolution de l’insuline ainsi que le développement de nouvelles technologies ont considérablement changé la gestion du diabète et amélioré la qualité de vie des patients. Cependant, le DT1 reste associé à l’apparition de complications à long terme et à une diminution de l’espérance de vie. ¹

Comment optimiser la prise en charge des patients DT1 ?

Parcourons les recommandations de l’ADA/EASD 2021 à travers le cas de Thibault.

Diabétique de type 1 depuis 19 ans

Traitement actuel :
Insuline basale : 24 UI/j
Insuline prandiale : 3 fois/jour (9, 12, 10 UI)
IPP pour RGO : 20 mg/j
Biologie :
IMC : 23 kg/m²
GAJ : 1,7 g/L (glycémies assez variables)
HbA1c : 8,2 %
% CV : 37,4 %
DFG : 83 mL/min/1,73m²
Microalbuminurie : +
Observations :
Célibataire, chef de projet dans le digital
Peu observant, mauvaise hygiène de vie, saute des repas
Plusieurs antécédents d’hypoglycémie sévère
CGM depuis 1 an

Le diabète de type 1 est une maladie chronique nécessitant un suivi continu. Thibault doit, au moins une fois par an, consulter son médecin pour évaluer : la tolérance et l’efficacité de son traitement, les facteurs de risques, la nécessité de l’inscrire dans un programme d’éducation thérapeutique et son éligibilité aux nouveaux traitements et dispositifs médicaux. ¹
En cas de complications ou de déséquilibre du diabète, comme c’est le cas actuellement pour Thibault, cette fréquence doit être augmentée. ¹

Les points importants à prendre en compte dans la gestion du diabète de Thibault sont les suivants : ¹

rapprocher Thibault de ses objectifs glycémiques cibles afin de prévenir la survenue de complications micro et macrovasculaires ;
gérer les facteurs de risque cardiovasculaire ;
proposer éventuellement une approche, un traitement, des dispositifs médicaux qui contribuent à minimiser l’impact psychologique de la maladie.

Quels sont les paramètres à suivre chez Thibault ?

Afin de limiter les complications, les facteurs de risque cardiovasculaire et minimiser les conséquences psycho-sociales du diabète de type 1, il est important de fixer des objectifs glycémiques individuels à atteindre.

Pour déterminer les objectifs glycémiques de Thibault, il est préférable d’en discuter au préalable avec lui et de prendre en compte plusieurs facteurs pouvant évoluer au cours de la vie comme :

Les indicateurs glycémiques de Thibault à étudier :

HBA1C	TIR le temps passé dans la cible	GMI l’indicateur de gestion du glucose	% CV le coefficient de variation de la glycémie
Le plus souvent utilisé À mesurer tous les 3 mois, par une prise de sang Ne donne pas d’information sur la variabilité glycémique	Reflètent des taux de glycémie plus récents et fournissent des informations cliniques plus détaillées que l’HbA1c Le GMI est calculé sur la base de la glycémie moyenne au cours des 14 derniers jours et renseigne sur une valeur approximative de l’HbA1c

Voici ci-dessous un tableau récapitulatif des objectifs glycémiques selon les nouvelles recommandations de prise en charge des patients DT1. Cependant, des objectifs plus bas ou plus élevés peuvent être choisis en fonction des situations individuelles. Notamment, des objectifs d’HbA1c moins stricts tels que < 8,0 % peuvent être justifiés pour les personnes dont l’espérance de vie est limitée ou lorsque les risques liés au traitement sont supérieurs aux bénéfices escomptés.

Tableau des objectifs glycémiques pour la plupart des adultes DT1 validés par le consensus ADA/EASD 2021 1

VARIABLES	VALEURS CIBLES
HbA1c	< 7,0 %
Indicateur de gestion du glucose (GMI)	< 7,0 %
Glucose préprandial	80-130 mg/dL
Glucose postprandial (1-2 h)^a	< 180 mg/dL
Temps passé dans la cible (TIR)	> 70 %
Temps passé en dessous de la cible (TBR)
- Mesures et temps < 70 mg/dL (niveau 1 et 2 d'hypoglycémie)^b	< 4 %
- Mesures et temps < 54 mg/dL (niveau 2 d'hypoglycémie)^b	< 1 %
Temps passé au-dessus de la cible (TAR)
- Mesures et temps > 180 mg/dL (niveau 1 et 2 d'hyperglycémie)^c	< 25 %
- Mesures et temps > 250 mg/dL (niveau 2 d'hyperglycémie)^c	< 5 %
Variabilité glycémique (% CV)^d	≤ 36 %

La prévention des complications à long terme du diabète, en particulier des maladies cardiovasculaires, va au-delà de la gestion de la glycémie. En effet, il faut aussi prendre en compte, entre autres, la pression artérielle.

Celle de Thibault doit être surveillée régulièrement.

Valeurs cibles de PA :

Thibault doit également être invité à minimiser les autres facteurs de risque cardiovasculaire tels que : le tabac, la sédentarité, la dyslipidémie, le manque de sommeil…

Des investigations pour une maladie coronarienne doivent être envisagées si le patient présente l’un des éléments suivants : symptômes cardiaques atypiques, signes ou symptômes d’une maladie vasculaire associée, ou anomalies de l’électrocardiogramme.

Autres indicateurs à évaluer (liste non exhaustive) :

Comment permettre à Thibault d’éviter les hypoglycémies ?¹

Il est essentiel pour Thibault de surveiller sa glycémie régulièrement pour :

Les hypoglycémies légères sont courantes chez le patient DT1. À terme, elles peuvent avoir des conséquences cognitives.
De nouvelles technologies permettent de les éviter en simplifiant l’autogestion de la glycémie. Il existe notamment des outils de mesure continue de la glycémie ou encore des stylos connectés. Ces nouveaux dispositifs permettent aux professionnels de santé d’avoir accès aux données de leurs patients, à distance. Cela peut les guider dans leurs choix thérapeutiques.

Voir Thibault annuellement permet de faire un point avec lui sur son autogestion de la glycémie et sur ce qu’il ressent vis-à-vis de la maladie, de son traitement et de son appareil de CGM. Voici ci-dessous les questions qui peuvent vous aider au bon déroulement de vos consultations avec Thibault.

Les cibles glycémiques sont-elles atteintes ?

1. Chercher les raisons de l'échec
Proposer au patient un programme d'éducation thérapeutique pour lui permette de gérer lui-même son diabète de type 1 (ex : sur les mesures hygiéno-diététiques)
Envisager une prise en charge psychologique :

Si le patient le demande

En cas de dépression ou de troubles du comportement alimentaire

En cas d'hypoglycémies ou d'hyperglycémies persistantes et qui restent inexpliquées

2. Discuter des options pour améliorer les résultats et demander l'aide d'un spécialiste si nécessaire

3. Proposer un système de mesure en continu (CGM) s'il n'est pas encore porté
Investiguer les points ci-dessous
Proposer au patient un programme d'éducation thérapeutique pour lui permette de gérer lui-même son diabète de type 1 (ex : sur les mesures hygiéno-diététiques)
Envisager une prise en charge psychologique :

Si le patient le demande

En cas de dépression ou de troubles du comportement alimentaire

En cas d'hypoglycémies ou d'hyperglycémies persistantes et qui restent inexpliquées

Présenter les nouvelles approches thérapeutiques si elles sont adaptées

Envisager d'utiliser un système de mesure en continu (CGM) s'il n'est pas encore porté

Le patient souhaite-t-il changer de schéma insulinique ?

Continuer les traitement et ajuster les doses si nécessaire

Les choix des traitements et des dispositifs de surveillance glycémique doivent être basés sur les préférences de chaque patient et être en adéquation avec leur mode de vie.

Du fait de la difficulté de Thibault à gérer son diabète actuellement, il peut être nécessaire de lui rappeler de regarder régulièrement ses résultats glycémiques afin de suivre ses écarts et ses progrès au cours du temps. Il est également recommandé de lui proposer un programme d’éducation thérapeutique.
Changer le traitement en fonction du contexte

Intensifier le traitement si le sujet n'est pas déjà sous traitement intensif

Si le sujet est sous multi-injections et un bon candidat pour un traitement par pompe ou en boucle fermée, le lui proposer

Les choix des traitements et des dispositifs de surveillance glycémique doivent être basés sur les préférences de chaque patient et être en adéquation avec leur mode de vie.

Du fait de la difficulté de Thibault à gérer son diabète actuellement, il peut être nécessaire de lui rappeler de regarder régulièrement ses résultats glycémiques afin de suivre ses écarts et ses progrès au cours du temps. Il est également recommandé de lui proposer un programme d’éducation thérapeutique.

Comment accompagner Thibault dans la prise en charge de sa maladie ?

L’objectif de l’éducation thérapeutique est de fournir à Thibault les connaissances, les compétences et la confiance nécessaires pour gérer lui-même sa maladie au quotidien. Cela permet ainsi de réduire les risques de complications aiguës et à long terme liées au diabète tout en maintenant sa qualité de vie.

L’éducation thérapeutique ne doit pas être limitée à un moment particulier, mais doit être proposée de manière continue et adaptée aux besoins éducatifs de Thibault, qui évoluent constamment.

La plupart des programmes utilisent un format de groupe, de plus en plus souvent complété par un soutien numérique, notamment des solutions ayant recours à la télémédecine. Ils comprennent plusieurs composantes et couvrent un large éventail de sujets.

Voici ci-dessous un schéma reprenant le contenu des programmes d’éducation thérapeutique et les quatre moments critiques pendant lesquels ils sont particulièrement nécessaires.

Schéma des 4 temps forts dans la vie d'un diabétique de type 1 pendant lesquels proposer un programme d'éducation thérapeutique

La souffrance émotionnelle engendrée par le diabète affecte 20 à 40 % des patients DT1. Elle se fait notamment ressentir lors de l’apparition de complications dues à la maladie.

Étant donné la prévalence des problèmes psychosociaux dans le diabète, l’évaluation et la prise en charge psychologiques devraient faire partie intégrante de la gestion de la maladie.

Cela peut nécessiter d’inviter Thibault à remplir des questionnaires, au moins une fois par an, avant sa consultation comme :

Les comorbidités psychologiques ont tendance à affecter négativement les résultats du diabète et vice versa.

Pour aider à faire face aux exigences psychologiques de l’autogestion du diabète de type 1 ainsi qu’aux défis socio-économiques, Thibault peut bénéficier d’un accompagnement par un professionnel de la santé mentale (psychiatre, psychologue, …) ainsi que d’un soutien de sa famille et des associations de patients.

Enfin, il est important de proposer une approche, un traitement et des dispositifs médicaux qui contribuent à minimiser l’impact psychologique de la maladie.

En résumé

1 Les objectifs glycémiques

HbA1c < 7,0 %
GMI < 7,0 %
TIR > 70 %
% CV ≤ 36 %
PA < 140/90

2 Les hypoglycémies

Questions à investiguer pour les éviter :

Les objectifs glycémiques sont-ils atteints ?
Le patient est-il satisfait de son schéma insulinique ?
Le patient utilise-t-il correctement son système de surveillance glycémique ?

3 L’accompagnement éducationnel et psycho-social

Programmes d’éducation thérapeutique :
- Après le diagnostic
- Annuellement
- Lors de l’apparition de complications
- Pendant les périodes de transition de la vie
Évaluation de la santé émotionnelle au moins 1 fois/an avec les questionnaires :
- WHO-5
- PAID
- PHQ-9
- GAD-7

^a Un objectif de glycémie postprandiale de < 140 mg/dL peut être recommandé s’il peut être atteint en toute sécurité. Des objectifs plus élevés sont recommandés chez les personnes dont l’espérance de vie est limitée ou lorsque les inconvénients du traitement sont supérieurs à ses avantages. Chez certaines personnes présentant un risque particulièrement élevé d’hypoglycémie de niveau 3, il peut être nécessaire d’augmenter l’objectif glycémique pour diminuer le temps passé en dessous de la cible.

^b L’hypoglycémie de niveau 1 est définie par une glycémie < 70 à ≥ 54 mg/dL ; l’hypoglycémie de niveau 2 est définie par une glycémie < 54 mg/dL.

^c L’hyperglycémie de niveau 1 est définie par une glycémie > 180 à ≤ 250 mg/dL ; l’hyperglycémie de niveau 2 est définie par une glycémie > 250 mg/dL.

^d Certaines études suggèrent que des objectifs plus faibles de % CV (< 33 %) offrent une protection supplémentaire contre l’hypoglycémie.

ADA : American Diabetes Association ; ALAT : Alanine aminotransférase ; ASAT : Aspartate aminotransférase ; CGM : Mesure du glucose en continu ; CV : Coefficient de variation de la glycémie ; DFG : Débit de filtration glomérulaire ; DT1 : Diabète de type 1 ; DT2 : Diabète de type 2 ; EASD : European Association for Study of Diabetes ; GAJ : Glycémie à jeun ; GAD-7 : Generalized Anxiety Disorder - 7 ; GMI : Glucose management indicator ; HbA1c : Hémoglobine glyquée ; IMC : Indice de masse corporelle ; IPP : Inhibiteurs de la pompe à protons ; OMS : Organisation mondiale de la santé ; PA : Pression artérielle ; PAID : Problem areas in diabete ; PHQ-9 : Patient health questionnaire 9 ; RGO : Reflux gastro-œsophagien ; TAR : Time above range ; TBR : Time below range ; TIR : Time-in-Range ; TSH : Thyroid stimulating hormone ; UI : Unité internationale ; WHO-5 : Indice en cinq points de bien-être de l’OMS.

1. Holt, RIG et al. The Management of Type 1 Diabetes in Adults. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2021 Sep 30:1-44.
2. HAS. Guide – Affection de longue durée – Diabète de type 1 de l’adulte. Juillet 2007.