Vidéo du Pr Julien Mazières : Mise au point sur la prise en charge du CBNPC avancé

Bonjour à tous,

Dans notre stratégie thérapeutique pour les cancers du poumon de stade IV : il convient tout d’abord bien sûr de faire la classification de la maladie, d’identifier les patients qui ne peuvent pas être opérés ou traités par radiothérapie et les stades avancés. Ensuite, se baser sur l’anatomopathologie et la recherche de biomarqueurs pour adopter la meilleure stratégie.

La première chose est l’anatomopathologie : d’éliminer les cancers à petites cellules qui ont une prise en charge différente et au sein des cancers non à petites cellules, de faire la biologie moléculaire pour identifier d’éventuelles addictions oncogéniques. En cas d’addiction oncogénique, nous irons sur des thérapies ciblées. En l’absence d’addiction oncogénique, nous nous servons d’un marqueur supplémentaire qui est PD-L1 pour essayer d’optimiser la prise en charge.

On va donc se retrouver dans 2 situations : PD-L1 indifférent ou bas, c’est-à-dire en dessous de 50%, le standard de prise en charge est une association de chimiothérapie avec immunothérapie, avec la chimiothérapie qui est variable selon s’il s’agit d’un adénocarcinome ou d’un carcinome épidermoïde.
Maintenant pour les patients qui ont un PD-L1 à plus de 50%, 2 options s’offrent à nous : soit on peut donner la même chose, c’est-à-dire une combinaison de chimiothérapie et immunothérapie, c’est couvert par l’AMM, soit donner une immunothérapie seule, là aussi c’est tout à fait couvert par l’AMM.
On se retrouve donc face à ce dilemme : chez qui va-t-on donner une association chimioimmunothérapie, chez qui on va donner de l’immunothérapie seule ? Il n’y a pas de recommandation très stricte. Je pense que le but est de donner le traitement le plus efficace et le moins lourd au patient, donc d’essayer de privilégier l’immunothérapie. Pour cela, il faut donc ce marqueur PD-L1 qui est supérieur à 50%. On n’a pas encore identifié d’autres biomarqueurs qui pourraient nous aider. Et puis il faut identifier des patients ne présentant pas de contre-indications à l’immunothérapie et ayant une maladie ne faisant pas craindre une évolution trop rapide, donc avec une taille tumorale raisonnable, ce qui est quand même le cas chez la majorité des patients.

Donc chez ses patients là, on peut tout à fait envisager une immunothérapie qui sera donnée seule pour une durée indéterminée jusqu’à progression ou toxicité et qui peut s’arrêter dans les essais cliniques au bout de 2 ans.

Dans d’autres cas, on pourra rajouter de la chimiothérapie si on a une crainte d’avoir une maladie agressive. L’intérêt de donner l’immunothérapie seule est que cela permet d’avoir un traitement plus facile à gérer chez les patients, avec moins de toxicité, de garder la chimiothérapie lorsqu’il y a une récidive que l’on pourra donner de manière totale, je dirais à pleine dose. Je dirais même que dans le contexte actuel parfois, d’accès compliqué ou restreint aux hôpitaux de jour, d’avoir une prise en charge plus souple qui peut même éventuellement être couplée avec des hospitalisations à domicile.
Donc en synthèse, je dirais qu’il faut avoir le stade de la maladie, les marqueurs moléculaires, le PD-L1 et en fonction, décider de la meilleure stratégie, et pouvoir proposer de l’immunothérapie seule chez des patients avec un PD-L1 élevé et une maladie qui ne fait pas craindre une évolutivité rapide.
Et pour finir quels sont les perspectives peut être en termes de sélection sur des critères cliniques ou biologiques ? Effectivement sur des critères cliniques, l’âge par exemple pourrait être un critère intéressant, une méta analyse a été rapportée à l’ASCO qui montrait que le bénéfice de l’immunothérapie comparée à chimiothérapie et immunothérapie était particulièrement important chez les patients âgés. Cela peut être éventuellement, même si cela n’a pas été prouvé : l’état général global, on privilégiera plutôt l’immunothérapie chez des gens avec un état général peut être un petit peu plus limite.

Concernant les biomarqueurs, en dehors de PD-L1, il n’y a pas de biomarqueurs validés mais il est vrai que des biomarqueurs qui pourraient faire penser à une certaine résistance à l’immunothérapie tels que STK11 ou KEAP1 ou à l’inverse des marqueurs qui montrent que l’immunothérapie peut être efficace tels que KRAS peuvent également être intégrés dans l’algorithme décisionnel pour ce type de patient.