Vidéo du Dr Bertrand Mennecier : bilan pré-immunothérapie du CBNPC avancé

Bonjour, 

Je suis le Docteur Bertrand Mennecier. Je suis praticien hospitalier au CHU de Strasbourg et je suis le responsable médical de l’unité d’oncologie thoracique.

L’immunothérapie est devenue un traitement incontournable dans la prise en charge du cancer bronchique de stade avancé et métastatique. Nous sommes amenés à faire un bilan pré-thérapeutique avant l’instauration de ce traitement particulier. Et dans cette vidéo, nous nous proposons d’aborder les points essentiels à retenir pour ce bilan pré-thérapeutique.

La présence d’une addiction oncogénique est un critère majeur de non-réponse à l’immunothérapie et peut de surcroit générer une sur-toxicité lorsque les patients seront exposés à un traitement ciblé et qu’une immunothérapie a été instaurée en 1^ère ligne. C’est la raison pour laquelle, il est recommandé de rechercher systématiquement ces altérations moléculaires chez les patients ayant un cancer bronchique non épidermoïde, métastatique ou avancé, mais également chez les patients ayant un cancer épidermoïde, non-fumeurs ou très faiblement fumeurs. La recherche doit être effectuée dans des délais compatibles avec la mise en route du traitement et idéalement dans les 3 semaines qui précèdent le début de l’immunothérapie. On peut également rechercher d’autres mutations comme la mutation KRAS et des co-mutation comme KEAP1 et STK11, qui sont des facteurs de moins bonne réponse et nécessiteront donc une surveillance accrue. En pratique, avant d’initier une immunothérapie, il est donc recommandé de disposer du statut PDL1, de la mutation EGFR, mais également des réarrangements de ALK et de ROS.

Il est recommandé de rechercher les antécédents personnels et familiaux de maladie auto immunes, comme maladie de Crohn, la rectocolite ulcéro-hémorragique, le psoriasis, de polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques, etc. Mais il faut surtout avertir le patient du risque potentiel d'exacerbation ou de récidive de cette maladie auto-immune et le faire participer à la décision thérapeutique en l'informant correctement de la balance bénéfice/risque. Et comme les patients en pratique courante ne connaissent pas toujours les diagnostiques exacts de leurs proches, il est utile très souvent d’aller rechercher des arguments indirects dans leur histoire, comme la notion d’un suivi à long terme pour une maladie chronique ou la prise de corticothérapie ou la notion de rhumatismes chroniques etc qui peuvent orienter vers des maladies à caractère familial. Les termes médicaux de maladies systémiques auto-immunes telles que le syndrome de Sjögren, ou le Lupus doivent être mentionnés car elles font parfois échos à des antécédents qui aurait été oubliés. Et parmi les autres éléments à rechercher, il y a des situations à risque ou des antécédents, en particulier d'infections virales, par exemple, ou de maladies endocriniennes, de maladies spécifiques d'organes qu'il va falloir rechercher. Les antécédents personnels de toxicité à une précédente ligne d’immunothérapie ou les traitements au long cours doivent être listés et on pourra s'interroger également sur des éventuelles expositions professionnelles.

Il est nécessaire d'évaluer l'état général du patient, notamment grâce à l’index de Performance status de l’OMS. Bien sûr on notera la taille, le poids, l'indice de masse corporelle et on recherchera également la notion d’un amaigrissement important au cours des trois derniers mois et un degré d'asthénie qu’il faudra quantifier. L'examen physique doit être multi systémique et doit concerner tous les organes. Il comprendra bien entendu la mesure de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle mais prêtera également une attention particulière à certains symptômes qui pourraient préexister, tels que des symptômes digestifs ou respiratoires, la dyspnée, la toux et des symptômes cutanés tels qu’un rash ou un prurit. Les nausées, les céphalées, les neuropathies ou les arthralgies seront également recherchées et listées et bien entendu également il conviendra de rechercher les antécédents de fièvre ou d’infection récente avant d’initier le traitement.

Selon les recommandations AURA, le bilan biologique initial qui doit intervenir avant l'instauration du traitement comprend une numération formule sanguine, un bilan hépatique complet, une évaluation de la fonction rénale avec notamment le sodium et le potassium, une évaluation de la fonction rénale, ainsi qu’un ionogramme sanguin avec notamment le sodium et le potassium, une glycémie à jeun, un dosage des hormones thyroïdiennes avec la TSH et la T4, une cortisolémie pour les patients qui ne sont pas sous traitement par cortisol systémique, un dosage de troponine et une sérologie virale pour le VIH, pour le VHB et le VHC. Par ailleurs, d'autres bilans complémentaires sont recommandés tels qu’un électrocardiogramme et un bilan fonctionnel respiratoire plus complet. Pour conclure, l'immunothérapie comme tout traitement actif peut exposer à des effets secondaires. Certaines situations cliniques ou biologiques identifiables avant l'instauration du traitement augmentent ces risques. Un examen attentif avant la prescription de l’immunothérapie permet le plus souvent d’éviter les mauvaises surprises.

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2. ONKOLOGIK Cancer bronchique non à petites cellules. 31/05/2021.
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