Dyslipidémie dans la polyarthrite rhumatoïde : un paradoxe

• Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) ont un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté, essentiellement lié à l’athérosclérose.^{1, 2}

• Il existe un paradoxe entre ce risque cardiovasculaire augmenté et les taux de lipides observés chez ces patients.¹ 

On observe une variation des taux de lipides selon l’évolution de la PR :

• Avant l’apparition de la maladie, il semble exister une perturbation des paramètres lipidiques (élévation du cholestérol et des triglycérides) avant même l’apparition de signes biologiques d’inflammation (CRP normale).³

• Au cours de la PR débutante ou active non traitée (CRP élevée), les paramètres lipidiques, qui diminuent du fait de l'inflammation, de façon paradoxale ne reflètent pas le risque cardiovasculaire.^{3, 4}

• Après la mise en place d’un traitement de la PR, qui va induire une baisse de la CRP, les taux de cholestérol et de triglycérides augmentent.³

Corrélation entre l’évolution de l’inflammation et celle des paramètres lipidiques

L’interleukine-6 (IL-6), cytokine pro-inflammatoire la plus abondante dans le sérum et le liquide synovial des patients atteints de PR, semble jouer un rôle dans la diminution des paramètres lipidiques induite par l’inflammation. Lorsque l’IL-6 est administrée à des volontaires sains, une réduction des taux de cholestérol total et de triglycérides est observée dans les 24 heures suivant l’administration.⁵

L’inflammation est donc à l’origine d’une réduction des taux de lipides, ce qui est paradoxal avec le fait qu’elle est également liée à l’augmentation du risque cardiovasculaire. De même, alors que le traitement de la PR réduit le risque cardiovasculaire, il semble entraîner une augmentation des taux de lipides. Ce paradoxe nous conduit à prendre en compte non seulement les modifications quantitatives des lipides, mais également les modifications qualitatives.^{1, 3}

Particularités des LDL dans la polyarthrite rhumatoïde 
Chez des patients atteints de PR, on observe une augmentation de la proportion des LDL petites et denses qui sont plus athérogènes. Il semblerait y avoir une relation inverse entre la taille des LDL et le niveau d’inflammation évalué par les CRP (protéines C réactives). Ces anomalies qualitatives pourraient expliquer en partie le risque cardiovasculaire de la PR, en dépit des concentrations peu élevées de cholestérol total et de LDL-cholestérol^.3

Particularités des HDL dans la polyarthrite rhumatoïde
Les HDL peuvent également subir des altérations qualitatives à l’origine d’une réduction de leur effet anti-athérogène. Ainsi, les situations d’inflammation sont associées à une détérioration du transport inverse du cholestérol. En cas de PR, l’importance de la dysfonction des HDL semble corrélée au degré d’activité de la maladie.³

Il a notamment été mis en évidence que l’inflammation a une influence sur la composition chimique des HDL avec un remplacement de l’apolipoprotéine A1 (apoA1), principale protéine des HDL, par des protéines de l’inflammation, ce qui pourrait expliquer en partie la perte de certaines propriétés anti-athérogènes des HDL.^{1, 3} On sait par exemple que le ratio apoB/apoA1 permet de prédire le risque cardiovasculaire avec plus de précision que d’autres index de cholestérol (l’apoB étant présente dans les LDL).^{1, 3}

Lors de l’initiation de certains traitements de la PR, une élévation des paramètres lipidiques est observée : elle est vraisemblablement liée, au moins partiellement, à une normalisation des taux de lipides qui étaient abaissés sous l’influence de l’inflammation.³ Cette hausse des paramètres lipidiques doit donc être considérée comme une conséquence de la réduction de l’inflammation et non comme un facteur de risque cardiovasculaire.⁶ De plus, on peut supposer que l’effet anti-inflammatoire s’accompagne d’une amélioration qualitative des lipoprotéines et que l’ensemble de ces modifications aboutit finalement à une réduction du risque cardiovasculaire global.³

L’influence de l’inflammation sur le profil lipidique complique l’évaluation du risque cardiovasculaire et l’interprétation des scores de risque classiques, car ceux-ci ne prennent généralement en compte que les modifications quantitatives et non qualitatives.¹

La dyslipidémie doit néanmoins être prise en charge conjointement par un spécialiste des troubles du métabolisme des lipides.

1.  Choy E et al. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: recent advances in the understanding of the pivotal role of inflammation, risk predictors and the impact of treatment. Rheumatology (Oxford). 2014;Dec;53(12) : 2143-54.

2.  Girard C, Haroutunian G et Guerne PA. Manifestations cardiovasculaires et pulmonaires de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse. 2019;Mar 6;15(641) : 542-548.

3.  Hansel B et Bruckert E. Profil lipidique et risque cardiovasculaire chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde : influence de la maladie et de la thérapeutique médicamenteuse. Ann Endocrinol (Paris). 2010;Sep;71(4) : 257-63.

4.  Myasoedova E et al. Lipid paradox in rheumatoid arthritis: the impact of serum lipid measures and systemic inflammation on the risk of cardiovascular disease. Ann Rheum Dis. 2011;Mar;70(3) : 482-7.

5.  Dayer JM and Choy E. Therapeutic targets in rheumatoid arthritis: the interleukin-6 receptor. Rheumatology (Oxford). 2010;Jan;49(1) : 15-24.

6.  Choy E. Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2012;Jul;51 Suppl 5 : v3-11